Составление истории болезни при циррозе печени

составление истории болезни 1

Одним из главных компонентов назначения правильного лечения такого опасного заболевания, как цирроз печени и ведения больного является то, насколько правильно врачом составлена история болезни.

Жалобы больного

составление истории болезни 2

Это первый шаг поиска причины недомогания, который содержит история болезни.

Компенсированный цирроз (начальная стадия) сопровождается такими явлениями:

Субкомпенсированный цирроз печени характеризуется более выразительными симптомами:

На декомпенсированный цирроз указывают следующие признаки:

Анамнез заболевания

составление истории болезни 3

На этом этапе врач выясняет:

Анамнез жизни больного

составление истории болезни 4

Кроме кратких биографических данных о самом пациенте и его семье, история болезни содержит сведения о трудовой деятельности, быте, пагубных привычках, ранее перенесенных заболеваниях, половых контактах. В этом опросе выявляют факторы риска, которые способствуют развитию заболевания. К наиболее весомым относят:

Объективный осмотр

составление истории болезни 5

Осмотр проводится для того, чтобы доктор смог выделить главные клинические синдромы болезни, которые необходимы для постановки диагноза. К таким симптомам относят:

В результате расширенного исследования наблюдаются такие клинические проявления:

Информативным методом осмотра является пальпация. Цирроз характеризуется увеличением печени, селезенки, которое мало заметно в начальной стадии. При перкуссии обнаруживается смещение границ органов. Если в компенсированной стадии консистенция органа остается неизменной, то в стадии декомпенсации орган выходит за границы реберной дуги больше чем на 2 см, ткань уплотнена, с бугристой, неровной поверхностью. При нажатии в области органа больной ощущает боль.

Предварительный диагноз

Когда поставлен предварительный диагноз, врач дифференцирует заболевание с другими недугами, которые имеют похожую клиническую картину. К ним относятся:

Обследование пациента

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования, проводимые при подозрении патологию:

Название исследования Отклонения
Общий анализ мочи Белок, эритроциты
Общий анализ крови Анемия, ускорение СОЭ, высокий уровень лейкоцитов
Биохимический анализ крови Рост фракций билирубина, ферментов (АлТ, АсТ, ГГТ), снижение альбуминов, протромбина, холестерина, увеличение фибрина, другие изменения

Компенсированный цирроз не всегда сопровождается изменением состава крови, на заболевание могут указывать незначительная активизация сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидазы.При декомпенсированной стадии развиваются портальная гипертензия и печеночная энцефалопатия, которые и являются основными симптомами.

Тяжесть степени заболевания оценивают по Чайлд-Пью. Сначала оценивают тяжесть проявлений по таблице:

Показатель 1 2 3
Асцит Нет Мягкий, поддается методам лечения Напряженный, плохо лечится
Энцефалопатия 0 1–2 3–4
Билирубин, мкгмоль/л (мг%) До 34 (2,0) От 34 до 51 (2,0–3,0) От 51 (от 3,0)
Альбумин От 35 г От 28 до 35 г До 28 г
Протромбиновое время (протромбиновый индекс) 1–3 с (от 60%) 4–6 с (40–60%) От 6 с (до 40%)

Затем подсчитывают баллы:

  1. Компенсированный, или класс А — до 6;
  2. Субкомпенсированный, или класс В — 7–9;
  3. Декомпенсированный, или класс С – 10–15.

Дополнительные исследования

Для выявления заболевания используют и другие методы.

УЗИ — информативное исследование, особенно в декомпенсированной стадии. Позволяет отличить от эхинококкоза (при последующем лабораторном исследовании на предмет антител к паразиту). На поздних стадиях видно уменьшение правой доли и даже уменьшение органа в целом.

Лапароскопическая диагностика (метод малоинвазивного хирургического вмешательства). Врач посредством хирургических инструментов визуально осматривает поверхность печени, что необходимо при дифференциации диагноза.

Биопсия (взятие частицы ткани), гистология (микроскопическое исследование отобранной ткани) — позволяет отличить заболевание от рака и поставить диагноз. На цирроз печени указывают такие явления:

Фиброгастродуоденоскопия выявляет расширенные вены пищевода, обнаруживает внутренние кровотечения органов ЖКТ.

Дифференциальная диагностика не всегда успешна: примерно в половине случаев этиологию установить не удается.

План лечения

История болезни содержит план лечения, который состоит из пунктов:

  1. Устранение причин — нейтрализация вируса, исключение воздействия поражающего вещества, нормализация застоя желчи или лечение наследственных заболеваний и т. д.
  2. Медикаментозное лечение, направленное на повышение метаболизма клеток органа, их стабилизацию и восстановление. При использовании трансфузионной терапии увеличивается число тромбоцитов, улучшается деятельность свертывающей системы крови. Используются диуретики для удаления избытка жидкости, ферментные лекарственные средства, витамины. По показаниям врач назначает глюкокортикоидные гормоны.
  3. Переход на диетическое питание – основной метод не только лечения, но и профилактики. Принцип диеты – употребление легкоусвояемых продуктов, достаточное количество жидкости и витаминов. Организовывают прием пищи каждые 3–4 часа.
  4. Радикальное хирургическое лечение назначают, если консервативное лечение не было результативным. Тогда проводится пересадка печени.

Прогноз

Наиболее тяжелыми осложнениями болезни являются:

Прогностический индекс для этой болезни рассчитывают, используя регрессионную модель пропорционального риска Кокса. К неблагоприятным факторам относятся:

Наиболее опасен вирусный цирроз. Самым благоприятным считается алкогольный и билиарный цирроз. В первом случае при отказе от спиртных напитков больные могут жить 7 лет и дольше, если отсутствуют другие неблагоприятные факторы болезни. Однако для женщин прогноз в этом случае хуже, поскольку у них клетки печени более восприимчивы к этанолу. Во втором случае больные живут 6 и больше лет от времени появления первых симптомов.

Сильно ухудшают прогноз тяжелые заболевания других органов, особенно онкология. При раковых недугах продолжительность жизни в большей мере зависит именно от них.